Návrh na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti

Zdravotnícke zariadenie:  Zdravá župa, s r.o., Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti, Študentská 3579/16, 917 08 Trnava, 
so sídlom Starohájska 10, 917 01 Trnava.

Meno, priezvisko, titul pacienta/pacientky: ................................................................................
Rodné číslo: ..........................................     Číselný kód zdravotnej poisťovne: .............................
Bydlisko trvalé: ...............................................................................................................................
Bydlisko prechodné: .......................................................................................................................

Epikríza a zdôvodnenie pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti:
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Lekárska diagnóza (slovom alebo číslom podľa MKCH): ..................................................................
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Sesterská diagnóza (slovom alebo číslom podľa Zoznamu sesterských diagnóz): ..............................
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Funkčný stav pacienta:
H - pacient/pacientka s obmedzenou pohyblivosťou (50%)
I - imobilný pacient/pacientka (75%)
F - pacient/pacientka s psychiatrickou diagnózou, (75%) mentálne retardovaný pacient/pacientka
      
Plán ošetrovateľskej starostlivosti:
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......................................................................................................................................................... Výkony vyjadrené kódom a ich frekvencia realizácie:
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Predpokladaná dĺžka ošetrovateľskej starostlivosti:
do 1 mesiaca                        do 3 mesiacov                 do 6 mesiacov              nad 6 mesiacov

Meno, priezvisko lekára, ktorý ošetrovateľskú starostlivosť navrhoval: ................................

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Dátum: ...........................................

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    podpis lekára a odtlačok pečiatky                               podpis odborného zástupcu poskytovateľa
                                                                                    ošetrovateľskej starostlivosti a odtlačok pečiatky